Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (2018), 466 milhões de pessoas no mundo possuem perda auditiva e a estimativa é que esses números cheguem a 900 milhões em 2050. No Brasil, segundo o censo do IGBE de 2010 (último censo disponível) mais de 9 milhões de brasileiros possuem perda auditiva.
Uma pesquisa realizada mostrou que apenas 1 a cada 45 pessoas com perda auditiva usam aparelhos auditivos convencionais em países de baixo ou médio desenvolvimento (imagem 1). Este número sobe para 1 a cada 4 pessoas nos países bem desenvolvidos (Sonova, 2012).
O aparelho auditivo convencional, também conhecido como AASI (aparelho de amplificação sonora individual), ainda é o dispositivo de reabilitação auditiva mais conhecido mundialmente e por isso é tão importante a formação de profissionais especializados e a conscientização da população quanto às possibilidades de tratamento disponíveis.
O AASI é um grande aliado quando se diz respeito a reabilitação auditiva para atender os diferentes tipos de perda: sensorioneural, mistas e condutivas (segundo Silman e Silverman, 1997 – imagem 2), assim como seus diferentes graus classificados como perda auditiva leve, moderado, severa, profunda (segundo a classificação da OMS 2014 ; imagem 3).
Imagem 2 – Tipo de Perda Auditiva (segundo Silman e Silverman, 1997 disponível em Sistema de Conselhos de Fonoaudiologia, março 2020).
Existem pacientes que não são candidatos a adaptação dos aparelhos auditivos convencionais. São eles: pessoas que possuem malformação anatômica, como atresia ou microtia (ausência ou malformação do pavilhão auditivo/conduto auditivo externo; Imagem 4 e Imagem 5) ou malformações na orelha interna (ausência de cóclea ou nervo auditivo).
Pacientes que possuem histórico de infecções crônicas (como otites de repetição), podem apresentar um risco maior de manutenções recorrentes dos aparelhos auditivos, por se tratar de um dispositivo eletrônico e por isso, não são bons candidatos para o uso dessa tecnologia.
Casos de pacientes com tumores ou casos pós cirúrgicos (como por exemplo colesteatoma). E ainda, pacientes com perdas auditivas de grau severo/profundo (imagem 6) em que o aparelho auditivo não fornece o benefício necessário para que o indivíduo apresente uma boa audibilidade para os sons da fala.
Nesses casos é fundamental que o profissional da área da saúde, Fonoaudiólogo e/ou Médico, durante a avaliação verifique a impossibilidade da adaptação do aparelho auditivo convencional e então converse com o paciente e/ou família sobre outras soluções auditivas que o mercado atual possui em seu portfólio, seja a estimulação por via óssea – mecanismo de vibração (dispositivos de condução óssea implantáveis ou não implantáveis; ou dispositivos de orelha média), por estimulação coclear – mecanismo elétrico (implante coclear) ou via tronco encefálico (implante de tronco encefálico).
QUAIS AS SOLUÇÕES AUDITIVAS DISPONÍVEIS?
As soluções auditivas conhecidas atualmente são:
Qual a melhor solução auditiva para o caso do meu paciente?
A decisão sobre qual a solução auditiva é a mais adequada para o paciente deve sempre ser realizada por meio de uma equipe multidisciplinar composta por Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogo, Psicólogos, Assistentes Sociais, Geneticistas, Anestesiologistas, entre outros profissionais da área da saúde, que podem fazer parte da equipe.
Durante a fase de avaliação do candidato ao uso destes dispositivos é fundamental que os profissionais se adaptem às expectativas do paciente/família. A expectativa pré-amplificação pode influenciar o paciente no sucesso de seu processo de reabilitação. Nesta perspectiva, conhecendo as expectativas prévias do indivíduo, será possível antecipar a abordagem multidisciplinar e então os prováveis resultados com o uso das soluções auditivas implantáveis (ou não implantáveis).
O bom prognóstico depende de fatores como:
Somente assim é possível orientar o paciente e/ou família em relação às expectativas reais e o prognóstico adequado.
O diagnóstico audiológico é um passo fundamental durante o processo de escolha de qual a solução auditiva é a mais indicada para o paciente e devemos ao final da avaliação, determinarmos qual o tipo e grau da perda auditiva de acordo com os exames disponíveis para a faixa etária do paciente.
No diagnóstico audiológico é importante avaliarmos:
Abaixo os quadros são apresentados como um resumo dos dispositivos quanto aos pontos importantes a serem avaliados (exceto dispositivo completamente implantável):
Quadro 1 – Soluções Auditivas disponíveis quanto ao tipo da perda auditiva.
Quadro 2 – Soluções Auditivas disponíveis quanto ao grau da perda auditiva.
Quadro 3 – O que avaliar na audiometria tonal quanto aos limiares de via aérea e via óssea.
Quadro 4 – Mecanismo utilizado no dispositivo.
Durante a avaliação pré cirúrgica, além do diagnóstico audiológico é importante que a avaliação com os dispositivos não implantáveis seja realizada:
EVOLUÇÃO DAS SOLUÇÕES AUDITIVAS
As diferentes soluções auditivas não são uma novidade no mercado. Há muitos anos são feitos estudos e melhorias desses dispositivos. A tecnologia do ponto de vista da medicina está cada vez mais avançada e as empresas de dispositivos implantáveis estão cada vez realizando mais estudos e a avançar em novos produtos para o ramo da audiologia.
A primeira bobina elétrica (que deu origem ao implante coclear no futuro) surgiu em 1957 e em 1978, e o Professor Graeme Clark implantou o primeiro implante multicanal na Austrália e desde então as empresas de soluções auditivas vem trabalhando com constantes evoluções desde a sua origem para que pudessem oferecer produtos de maior qualidade e tecnologia para os pacientes.
No Brasil, até o presente momento, temos quatro empresas que fornecem as soluções auditivas implantáveis e não implantáveis (de condução óssea). Os dispositivos auditivos são comercializados por meio do Sistema único de Saúde (SUS) – público e operadoras de saúde – particular.
Você já ouviu falar sobre as soluções auditivas disponíveis?
Conheça resumidamente as opções auditivas implantáveis (cirúrgicas) e não implantáveis (não cirúrgicas) disponíveis em 2020 no Brasil para o seu paciente.
1 – APARELHO AUDITIVO CONVENCIONAL
O AASI é comumente adaptado através de um molde convencional, tubo fino, um receptor com uma oliva em sua ponta ou então os modelos que são adaptados dentro do ouvido, chamados de intra-aurais (imagem 7).
Os modelos retro auriculares (BTE – Behind The Ear) são aqueles no qual o microfone do aparelho auditivo localiza-se atrás da orelha e os modelos intra-aurais (ITE – In The Ear) no qual o microfone está dentro da orelha.
No caso dos aparelhos auditivos convencionais, em todos os modelos a estimulação auditiva é feita pela via aérea, onde o som é conduzido de forma convencional pela orelha externa, orelha média e orelha interna.
A estimulação auditiva dos aparelhos auditivos digitais é realizada por meio de um microfone que capta as ondas sonoras e a transforma em energia elétrica, o amplificador que aumenta o sinal elétrico e o receptor que transforma esse sinal elétrico novamente em sinal sonoro no qual é transmitido da orelha externa para orelha média, orelha interna até o córtex auditivo.
A estimulação auditiva dos aparelhos auditivos digitais é realizada por meio de um microfone que capta as ondas sonoras analógicas e as leva para o processador que as transforma em sinais digitais. O ajuste fino dos filtros (realizado pelo software da empresa – marca do AASI) é realizado pelo Fonoaudiólogo de acordo com a perda auditiva do paciente. Em seguida, esse sinal é amplificado e conduzido para o receptor, que transformará o sinal novamente em estímulo acústico no qual é transmitido da orelha externa para orelha média, orelha interna até o córtex auditivo.
2 – IMPLANTE COCLEAR
O implante coclear, conhecido popularmente como ouvido biônico, é um dispositivo semi-implantável (imagem 8), composto por dois componentes, sendo um componente interno, colocado cirurgicamente por um médico otorrinolaringologista, especialista em ouvido e um componente externo, que usualmente 30 dias após a cirurgia, é ativado. No componente externo, os microfones captam o som externo e enviam através de transmissão por rádio frequência para o componente interno e esses transformam o som captado em informação elétrica para os eletrodos inseridos na cóclea (substituindo as células ciliadas no nosso ouvido interno).
Audiologicamente, o implante coclear é indicado para pacientes com perda auditiva severa / profunda bilateral e quando o aparelho auditivo não fornece o benefício necessário para que o indivíduo apresente uma boa audibilidade para os sons da fala. Esse benefício deve ser avaliado por meio de testes específicos.
No caso do implante coclear, é fundamental para o sucesso da cirurgia, que o paciente realize terapia fonoaudiológica com um profissional especialista. A motivação e expectativa do paciente e da família também fazem parte do processo.
Para mais detalhes sobre o implante coclear, acesse o artigo escrito pelo Prof. Dr. Ronaldo Nunes Toledo:
O papel do implante coclear no tratamento da perda auditiva
O diagnóstico de uma perda auditiva pode impactar negativamente a vida profissional e social das pessoas portadoras da mesma. Embora as dificuldades e limitações causadas pela perda auditiva sejam inegáveis; atualmente, a maioria delas são passíveis de tratamento, o que minimiza significativamente essas limitações.
3 – IMPLANTE ELETROACÚSTICO
O implante eletroacústico ou híbrido utiliza estimulação acústica do aparelho auditivo (condução por via aérea) associada à tecnologia e estimulação elétrica do implante coclear.
Este tipo de solução auditiva é indicado para pacientes com perda auditiva em rampa, onde as frequências graves estão preservadas e as frequências agudas estão com ausência de resposta ou limitação de ganho com o AASI.
Deve ser tratada como uma cirurgia de implante coclear, com os devidos cuidados no intraoperatório para manter as células ciliadas e a preservação das frequências graves. Um estudo dirigido por Guimarães e colaboradores (2015), mostrou que com a técnica cirúrgica adequada, é possível manter a preservação das células ciliadas pós cirúrgica. Gautschi-Mills, Khoza-Shangase, Pillay, em 2019 indicaram uma taxa de 92% de preservação da audição residual mesmo após a cirurgia para colocação do implante coclear.
4 – DISPOSITIVOS DE ORELHA MÉDIA
Os implantes de orelha média são indicados para os pacientes com perdas auditivas condutivas, sem que haja secreção por pelo menos 6 meses, perdas auditivas do tipo mista ou sensorioneural de grau leve a moderado, onde não é possível manter o uso do aparelho auditivo convencional.
Este modelo de solução auditiva é semi-implantável, ou seja, um componente interno é inserido cirurgicamente e é acoplado em uma das estruturas da orelha média (próximo a cóclea) e que irão imitar as vibrações mecânicas naturais e estimularão a cóclea após a captação do som pelo microfone externo (componente externo).
Com este tipo de dispositivo, o conduto auditivo externo permanece aberto e é indicado para aqueles pacientes que por condições clínicas e médicas não podem adaptar um aparelho auditivo convencional. É fundamental que a anatomia da orelha média esteja íntegra para permitir o posicionamento do dispositivo em uma de suas estruturas através dos acopladores (imagem 13) e que o paciente não tenha infecção de orelha média com frequência, além da ausência de desordens retrococleares.
A avaliação pré operatória, deve ser feita por um médico Otorrinolaringologista e por um Fonoaudiólogo. Audiologicamente, é importante avaliarmos qual o tipo e grau da perda auditiva (com os limiares de via óssea para as perdas auditivas tipo condutivas e mistas e os limiares de via aérea e via óssea para as perdas auditivas do tipo sensorioneural).
No Brasil, este dispositivo é aprovado para ser realizado a partir dos 5 anos de idade.
5 – DISPOSITIVOS DE CONDUÇÃO ÓSSEA IMPLANTÁVEIS E NÃO IMPLANTÁVEIS
Para aqueles pacientes com perda auditiva do tipo condutiva, mista ou SSD (Single Side Deafness – perda auditiva sensorioneural unilateral de grau profundo), no qual o uso do aparelho auditivo convencional não é indicado, os dispositivos de condução óssea podem ser uma alternativa. É importante que não haja desordens retrococleares e que a anatomia permita a colocação adequada do dispositivo nos casos das soluções auditivas implantáveis.
Nos dispositivos implantáveis, a captação do som (imagem 14 e 15) é realizada por meio dos microfones do componente externo e o dispositivo que é implantado no osso realiza a estimulação através da via óssea diretamente para a cóclea. Nos casos de SSD, a adaptação do dispositivo auditivo de condução óssea será realizada do lado afetado sendo que a estimulação ocorrerá na orelha oposta (orelha com audição normal).
Das quatro marcas de soluções auditivas implantáveis, três são fabricantes de dispositivos de condução óssea.
É importante ressaltar que existem dois tipos de dispositivos de condução óssea implantáveis: transcutâneo e percutâneo.
Nos modelos transcutâneos, a pele se mantém intacta enquanto o modelo percutâneo, a pele é perfurada e um pino de titânio se mantém exposto (imagem 16, 17, 18 e 19).
Imagem 14 – BAHA® Attract (transcutâneo) e BAHA® Connect (percutâneo). Fonte: Cochlear
Imagem 15 – BAHA® Attract (transcutâneo) e BAHA® Connect (percutâneo). Fonte: Cochlear
Outros aspectos que são importantes e que devem ser avaliados quanto ao modelo/marca:
- Potência do dispositivo – depende do limiar audiológico da via óssea (existem modelos de permitem a adaptação dos limiares até 45, 55 ou 65 dBNA);
- Espessura óssea (tamanho do pino e uso de cálcio para auxiliar na fixação do componente interno);
- Tipo de estimulação (ativa ou passiva);
- Tempo de cirurgia e reocupação para a ativação.
Aspectos como estilo de vida, aspectos sociais e econômicos também devem ser considerados.
No Brasil, a ANVISA permite a cirurgia em crianças a partir dos 5 anos de idade ou com espessura óssea suficiente para adaptação do dispositivo cirúrgico. Nos casos em que ainda não há indicação para os implantáveis, o uso dos dispositivos não implantáveis como os arcos rígidos, faixas flexíveis ou adesivos são opções disponíveis.
A captação do som externo é feita através dos microfones e o dispositivo não implantável (imagem 20, 21, 22, 23 e 24) é adaptado em uma região próximo ao osso atrás do ouvido (mastóide) e a estimulação pela via óssea é realizada diretamente a cóclea.
Conheça abaixo alguns modelos disponíveis atualmente:
Para saber mais sobre os dispositivos de condução óssea, acesse a matéria escrita pelo Prof. Dr. Rogério:
Próteses Auditivas Osteoancoradas ou Próteses Ancoradas ao Osso
Próteses Auditivas Osteancoradas ou Próteses Ancoradas ao Osso, são próteses que permitem ouvir por meio da condução óssea do som até a cóclea.
6 – IMPLANTE DE TRONCO ENCEFÁLICO
O implante de tronco encefálico ou ABI (Auditory Brainstem Implant, em inglês) trata-se de um dispositivo semi-implantável semelhante ao implante coclear, porém com o feixe do eletrodo parecido com uma placa fina e achatada e este é adaptado diretamente no tronco encefálico (imagem 25 e 26). A cirurgia é feita em conjunto com um médico otorrinolaringologista e um neurocirurgião.
A captação do som é realizada pelo dispositivo externo e é enviado para o componente interno, porém o som é captado e estimula diretamente o núcleo auditivo no tronco encefálico.
A indicação do ABI é bem restrita e deve ser para aqueles pacientes que apresentam ossificação severa da cóclea, uma malformação ou até mesmo ausência da cóclea, neurofibromatose do tipo II, ausência do nervo auditivo ou hipoplasia de nervo auditivo (muito fino).
No Brasil, poucos centros auditivos realizam este tipo de cirurgia e os relatos do benefício são limitados (os indivíduos relatam apenas sensações auditivas – detecção do som e, em alguns casos, reconhecimento).
7 – DISPOSITIVOS COMPLETAMENTE IMPLANTÁVEIS
Os dispositivos completamente implantáveis se mostraram muito promissores, considerados uma das tecnologias mais inovadoras e revolucionárias deste século! São estimados como o futuro da audiologia.
Os dispositivos completamente implantáveis contêm todos os componentes internos e externos de um sistema de implante coclear em um só dispositivo colocado cirurgicamente sob a pele, incluindo o microfone e a bateria.
Recentemente o Dr. Philippe Lefebvre, chefe do departamento de ORL do Hospital Universitário de Liège e Professor da Universidade de Liège na Bélgica realizou a primeira cirurgia de implante coclear totalmente implantável do mundo (Totally implantable cochlear implant – TICI). (MED-EL Press Room, 2020).
Estes dispositivos estão em crescente estudo pelas empresas de soluções auditivas. O futuro das soluções auditivas irá seguir para esta linha da nanotecnologia e do totalmente implantável, já que cada vez mais os pacientes prezam por manter a estética somada à qualidade sonora.
MAIS INFORMAÇÕES
Gostaria de saber mais sobre as soluções auditivas implantáveis e não implantáveis? As empresas disponibilizam materiais para download em seus sites. Acesse e saiba mais:
- Advanced Bionics: https://advancedbionics.com/br/pt_br/home.html
- Cochlear: https://www.cochlear.com/br/pt/home
- MED-EL: https://www.medel.com/pt-br/
- Oticon Medical: https://www.oticonmedical.com/portuguese
AGRADECIMENTOS
Á Fabiane Sihel pelo convite especial para o escrever para o Blog Cocleativa.
Á Fga Nicolly Gudayol, amiga e parceria de profissão que contribuiu na correção deste artigo.
Ao meu marido e companheiro Rafael, pelas sugestões e correções deste artigo.
BIBLIOGRAFIAS e FONTES CONSULTADAS
- Cochlear™, disponível em https://hearmore.cochlear.com/baha/the-baha-5-system/ . Acesso em 21 de novembro de 2020.
- Cochlear™, disponível em https://www.cochlear.com/intl/about/company-information/history-of-innovation/about-graeme-clark. Acesso em 21 de novembro de 2020.
- Cochlear™, disponível em https://www.cochlear.com/us/home/indications/bone-conduction-solutions/baha-implant-system.html . Acesso em 21 de novembro de 2020.
- Gautschi-Mills K, Khoza-Shangase K, Pillay D. Preservation of residual hearing after cochlear implant surgery: an exploration of residual hearing function in a group of recipients at cochlear implant units. Braz J Otorhinolaryngol. 2019; 85:310—8.
- Guia de Orientação na Avaliação Audiológica Volume I. Sistema de Conselhos de Fonoaudiologia. Março 2020
- Guimarães AC, Carvalho GM, Duarte ASM, Bianchini WA, Sarasty AB, Gregório MF, Zernotti ME, Sartorato EL, Castilho AM. Preservação auditiva e implante coclear de acordo com a abordagem da orelha interna: avaliação multicêntrica. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. versão impressa ISSN 1808-8694. Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.2 São Paulo mar./abr. 2015.
- IBGE, disponível em https://www.ibge.gov.br/apps/snig/v1/?loc=0&cat=-1,-2,-3,128&ind=4643. Acesso em 22 de novembro de 2020.
- MED-EL. Press room disponível em https://www.medel.com/press-room/press-details/2020/10/19/first-surgeries-ever-in-europe-with-a-totally-implantable-cochlear-implant. Acesso em 28 de novembro de 2020.
- OMS – WHO global estimates on
prevalence of hearing loss. Prevention of Deafness. WHO, 2018. - STANFORD, Otolaryngology — Head & Neck Surgery (OHNS). Disponível em: https://med.stanford.edu/ohns/OHNS-healthcare/earinstitute/conditions-and-services/conditions/microtia.html Acesso em 22 de novembro de 2020.
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