Planos de saúde: Como funciona a cobertura de cirurgia de Implante Coclear?

Entre os candidatos à cirurgia de implante coclear, uma das dúvidas mais comumente feitas é relacionada à cobertura, pelas operadoras de saúde, desse procedimento cirúrgico. A dúvida está relacionada ao valor desse procedimento – que pode passar de R$ 100.000,00 (cem mil reais). 

Em primeiro lugar, é importante destacar que a referida cirurgia, considerada como uma das que mais trazem qualidade de vida ao paciente, está inclusa na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Essa cobertura é periodicamente revista pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e pode ser consultada no chamado Rol de Procedimentos.

A última atualização do Rol se deu por intermédio da Resolução Normativa (RN) nº 428/2017, onde o arquivo contendo os procedimentos de cobertura obrigatória pode ser baixado no Anexo I (a cirurgia de implante coclear está na página 15 e possui algumas observações que serão analisadas adiante).

O paciente deve checar se o seu plano possui cobertura hospitalar. Existem quatro tipos de segmentação assistencial: ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia e odontológico. As operadoras (nome técnico para as pessoas jurídicas que oferecem planos de saúde, como Bradesco, Sul América, Amil, etc.) podem oferecer, em um plano só, várias segmentações ou simplesmente oferecer só uma segmentação. 

Acontece que, para os pacientes que possuem plano de saúde somente com cobertura ambulatorial, não há obrigatoriedade de cobertura. Por isso, são costumeiras as negativas de custeio da cirurgia de implante coclear nesses casos. 

Assim, observem se no seu contrato ou na sua carteirinha consta o termo “hospitalar”. Em caso positivo, é o primeiro indício do seu direito à assistência da operadora para que o procedimento cirúrgico seja realizado. 

Outro detalhe a ser observado: o seu plano de saúde é empresarial, por adesão ou é particular? Se ele for de natureza empresarial (oferecido pelo seu empregador ou contratado por pessoa jurídica da qual você faça parte como sócio) e tenha mais de 30 (trinta) pessoas, não há incidência da famosa “carência”. 

No planos por adesão, não há carência se o ingresso do beneficiário acontecer em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato ou se o ingresso acontecer no aniversário do contrato. Fora dessas hipóteses, você precisará as carências contratualmente estipuladas. 

Por outro lado, se ele for particular, é preciso levar em consideração o período em que a sua surdez apareceu. Caso seja anterior à data de ingresso, ela será considerada como “lesão preexistente” e você terá que cumprir a carência de 24 (vinte e quatro) meses definida pela ANS. Se for posterior à data de ingresso, não é considerada lesão preexistente e deverá ter o seu tratamento garantido na forma prescrita pelo médico.

Essa carência de vinte e quatro meses é conhecida pelo termo de “Cobertura Parcial Temporária” (CPT), findo o qual a cobertura passará a ser total. O plano de saúde não é obrigado a custear procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) que estejam ligados à surdez, como é o caso do implante coclear.

Esses são os aspectos básicos que devem ser levados em consideração quando você decidir implantar. Se cumprir todos os requisitos legalmente definidos, a cobertura será providenciada na forma solicitada pelo seu médico.

Porém, é corriqueiro vermos pacientes relatando negativas de cobertura do implante coclear, sob o argumento de que o contrato não cobre esse tratamento. É preciso analisar cada situação, pois, por envolver muitos termos técnicos, é possível que o paciente não entenda as possíveis restrições contratuais ou, ainda, que aceite os argumentos da operadora. 

Por fim, ressalto que não é o plano de saúde que define qual será o melhor tratamento para o paciente que quer implantar: essa decisão cabe exclusivamente ao médico especialista e deve ser referendada por laudo médico e audiograma, além de outros exames que ele julgar pertinentes. Existem muitas jurisprudências no sentido de que o plano de saúde não pode negar cobertura sob o argumento de que o procedimento não encontra previsão contratual, sendo essa negativa totalmente abusiva e passível de regulação judicial.

Também não é o plano que irá decidir qual processador interno ou externo será de seu uso: essa decisão também cabe ao médico (em conjunto com as necessidades do paciente) e precisa estar devidamente destacada no laudo médico.

Para facilitar a compreensão do tema, indico sempre a leitura do Parecer Técnico nº 15/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS, que pode ser facilmente encontrado em busca no Google ou no próprio site da agência reguladora. Ele indica, nos casos de implante coclear, o que deve ser coberto pelo plano de saúde e de que forma. 

Se você estiver passando por dificuldades para obter a aprovação da operadora de saúde, não hesite em consultar um advogado para orientações precisas sobre o tema. 

E nas situações em que o paciente já é implantado, mas não conhece os direitos sobre manutenção e/ou troca do seu processador interno e/ou externo? Isso será tema de outro post!

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