Teleaudiologia: a contribuição do acesso remoto nos casos de implante coclear – uma revisão sistemática

Introdução

A tecnologia faz parte da realidade e do cotidiano das pessoas e é inevitável que sua utilização seja cada vez mais comum e frequente, também, nas práticas profissionais. Os recursos tecnológicos possibilitam que ações sejam realizadas ainda que as pessoas estejam distantes física e temporalmente, criando uma nova forma de contato, que foge aos padrões e regulamentações tradicionais1.

Esta prática reduz as desigualdades de acesso aos serviços de saúde, sobretudo para populações geograficamente isoladas, e diminui custos com o deslocamento dos pacientes para locais que realizam atendimentos especializados ou do profissional até o paciente2.


A telessaúde é o uso da Internet e da tecnologia para divulgação de arquivos e informações que possam auxiliar no tratamento da saúde e engloba atividades como a teleconsulta, por exemplo. A teleconsulta, assim como a teleconsultoria, permitem que profissionais da saúde consigam comunicar-se rapidamente e diretamente com os pacientes e/ou outros profissionais, independente da distância3.


Na audiologia, a realização da teleconsulta vem sendo amplamente difundida e utilizada, tanto na triagem de processamento auditivo simplificado, por exemplo, quanto como um meio auxiliar no diagnóstico, tratamento, aconselhamento e na programação remota de dispositivos eletrônicos como o Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) e o Implante Coclear (IC)4.

Nos Estados Unidos, a teleaudiologia tem se consolidado e busca alcançar inclusive cantos distantes do mundo, onde o acesso à saúde é restrito5.


No Brasil, na última década, houve um aumento da aplicabilidade da telessaúde, inclusive com aumento de incentivos destinados à pesquisa e tratamentos. Ações governamentais como o “Programa Telessaúde Brasil”, inicialmente voltado para o apoio à atenção básica tem se expandido para abranger todos os níveis de atenção6.


Na Fonoaudiologia, a Resolução 366 de 2009 do Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa)7 define a Telessaúde como exercício legal em Fonoaudiologia, com o uso de tecnologia da informação (TI) – atividades e soluções com base em recursos de computação e telecomunicações – entre outros, com o objetivo de prestar assistência, promover educação e realizar pesquisa em Saúde.

Em 2013 o CFFa emitiu a Resolução 427 que define a divisão dos serviços fonoaudiológicos em telessaúde, como a consulta, envolvendo o fonoaudiólogo e o paciente com outro fonoaudiólogo, à distância, com ações tanto de apoio diagnóstico quanto terapêutico4.

Nos casos de IC, a programação via teleconsulta síncrona, em que pelo menos dois sujeitos estão on line, é tecnicamente viável e os resultados clínicos são comparáveis aos obtidos no atendimento presencial2.

São necessários ainda estudos que avaliem a percepção dos pacientes diante da programação do IC neste contexto, tendo em vista que a maioria dos estudos na área tem foco principal em relação à viabilidade técnica dos procedimentos clínicos realizados2.


Dispositivos como o IC são utilizados visando à melhoria do desempenho auditivo e, consequentemente, a comunicação oral. Entretanto, para o sucesso do tratamento são necessários fatores como a família e o uso adequado do IC, visando garantir que o paciente, principalmente as crianças, desenvolvam suas potencialidades comunicativas8.


O acompanhamento pós-cirúrgico incluindo a verificação do desempenho da percepção de fala se torna obrigatória, determinando uma rotina de retornos do paciente usuário de IC aos Centros de Saúde Auditiva. Inicialmente, estes retornos ocorrem em intervalos mensais e posteriormente, anuais2.
Assim, a teleconsulta pode ser um meio facilitador para promover o comparecimento do paciente usuário de IC em todas as etapas do tratamento, incluindo também seus familiares.

No Brasil, país de vasta extensão territorial, a telessaúde pode ser vista como uma alternativa para promover o acesso dos pacientes aos serviços de saúde, evitando grandes deslocamento de usuários de IC e seus acompanhantes, gerando redução de custos diretos e indiretos como transporte, alimentação e hospedagem2, reduzindo inclusive custos para o Sistema Único de Saúde (SUS) em sua receita destinada ao Tratamento Fora do Domicílio (TFD)9.

Considerando que a teleconsulta possa ser eficaz em vários aspectos, como sociais, econômicos e terapêuticos, e visto que o Brasil é um dos países pioneiros assim como Estados Unidos, Austrália e África do Sul, em realização de pesquisas na área de telessaúde em audiologia10 este estudo se propõe a investigar a aplicabilidade, vantagens e desvantagens da teleconsulta em audiologia para os usuários de Implante Coclear.

Método


Trata-se de pesquisa de revisão sistemática em que primeiramente foram realizadas buscas nas bases de dados: Cochrane Library, International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) e Portal Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a fim de ampliar conhecimentos relaciona- dos ao tema. Em relação à questão e à abordagem formulada, não foram encontradas revisões em curso, até o momento da pesquisa.


A questão norteadora do presente estudo foi: “Qual a aplicabilidade, vantagens e desvantagens da teleconsulta em audiologia para os usuários de Implante Coclear?”.

Foram aplicados os itens PICOS (participantes = usuários e/ou candidatos de implante coclear; intervenção = teleconsulta nos diversos casos de implante coclear; comparação = resultados das vias de atendimento presencial e remota; resultados = contribuição do atendimento à distância, descrevendo sua aplicabilidade e suas desvantagens de forma qualitativa; delineamento dos estudos = intervenção não randomizados, estudos descritivos e estudo de caso) recomendado por meio da metodologia do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)11.


Para as buscas dos estudos, foram utilizadas as seguintes bases eletrônicas: Cochrane, Web of Science, Scopus, PubMed/MEDLINE, SciELO, Portal Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) – (Li-LACS, ADOLEC, IBECS) e Google Scholar. Foram analisados, ainda, dissertações e teses, nos bancos de dados de instituições de ensino superior que ofertam cursos de pós-graduação em Fonoaudiologia (área de avaliação – Educação Física), sincronizados por meio da plataforma Sucupira.


Foram utilizados os seguintes descritores: Cochlear Implants OR hearing aids AND remote consultation OR telemedicine OR telehealth, e em português: implante coclear OR prótese auditiva OR prótese coclear AND teleconsulta OR telessaúde OR telemedicina OR consulta remota, ambas as formas combinadas por meio de dois operadores booleanos e seus sinônimos indexados nas plataformas: Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Heading (MeSH).

Critérios de seleção:

Inicialmente, foram selecionados os estudos em cada base de dados que continham ao menos dois dos descritores no título. A seguir, foi realizada a leitura dos resumos. Quando os estudos selecionados eram duplicados, os mesmos eram organizados em um gerenciador bibliográfico EndNote, realizando uma listagem dos estudos provavelmente incluídos para uma posterior análise a partir do resumo, novamente, para melhor confiabilidade para leitura na íntegra.


Ainda na seleção dos estudos, foi definido como critérios de inclusão: estudos publicados nos idiomas inglês, português e espanhol; sem limitação quanto ao ano de publicação e com término da busca em março de 2020. Para leitura na íntegra, foram avaliados os procedimentos de aplicabilidade da teleconsulta, vantagens e desvantagens descritas, tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais. A seguir, foi realizada a etapa de avaliação dos estudos pré-incluídos, sendo analisadas e extraídas as informações sobre a população usuária de IC (recém-nascido, criança, adolescente, adulto e idoso), tempo de cada sessão ou tratamento realizado por meio da teleconsulta, objetivo dos estudos, autor, ano e país.


Análise dos dados

Tendo em vista o objetivo do presente estudo e o número reduzido de publicações sobre a aplicabilidade da teleaudiologia/teleconsulta para usuários de IC, optou-se por analisar, incluir e classificar os estudos por meio da proposta de Cox12, versão adaptada, a fim de minimizar possíveis perdas.


A escala Cox12, propõe 6 níveis de evidência, sendo que os primeiros níveis são os que apontam maior evidência. O nível 1 de evidência é o mais convincente, tratando-se de revisões sistemáticas e meta-análises de estudos randomizados, o nível 2 para ensaios clínicos randomizados, nível 3 para estudos de intervenção não randomizados, nível 4 para estudos descritivos (seccionais cruzados, estudo de coorte, caso controle), nível 5 para estudo de caso (estes últimos 3 com grau de evidência menor), e nível 6 para a evidência menos convincente (opinião de especialistas sem suporte de dados centrados no paciente).

A análise dos estudos ocorreu cegamente a partir de avaliações independentes realizadas por duas (2) Fonoaudiólogas, com experiência em Implante Coclear, que verificavam os aspectos relacionados ao objetivo da pesquisa e metodologia utilizada. As informações foram transportadas para uma planilha do Microsoft Excel em um plano delineado e nos casos de dúvida e/ou discordância, havia tentativa de consenso por meio de reuniões on line.

Resultado


Inicialmente, foram identificados 466 estudos nas bases de dados eletrônicas e 4 dissertações, teses e anais, totalizando 470 estudos. Após a exclusão dos estudos duplicados, por meio do gerenciador bibliográfico, 440 estudos foram analisados.

Posteriormente, após a leitura dos resumos, 399 foram excluídos por não abordarem a temática, sendo selecionados 41 estudos para leitura na íntegra. Destes, 16 estudos foram excluídos pela impossibilidade do acesso por meio digital, 3 por não descreverem a faixa etária dos sujeitos e tempo de sessão/tratamento por teleconsulta, um artigo de revisão de literatura, 2 projetos de pesquisa e 5 por serem estudos clínicos randomizados. Desta forma, foram incluídos 14 estudos.

Ressalta-se que, em todo o processo de identificação, seleção, avaliação e análise dos estudos incluídos, foi seguida a recomendação da metodologia PRISMA11 (Figura 1).

Figura 1. Síntese do processo de identificação, seleção, avaliação e análise dos estudos incluídos

Autor, ano, país, nível de evidência dos estudos, objetivo, faixa etária, tempo da sessão/tratamento da teleconsulta, estão apresentados no Quadro 1.

Dos 14 estudos analisados, 11 foram publicados na língua inglesa e 3 na língua portuguesa do Brasil. Os estudos eram procedentes do Brasil (n=3), dos Estados Unidos (n=7), da Holanda (n=2), da Rússia (n=1) e da Espanha (n=1).

Com relação aos objetivos, (n=6) tinham enfoque na programação dos processadores dos IC, verificando e comparando as vias de atendimento (presencial e remoto), (n=6) abordavam avaliações por meio de testes de fala para mensurar níveis mínimos (T) e níveis máximos de conforto (C), (n=1) tinha enfoque em técnicas e configuração para procedimentos favoráveis para a teleconsulta e (n=1) abordava orientações aos familiares.

Quadro 1. Características dos estudos incluídos

Legendas: NE: Nível de evidência; IC: Implante coclear

Discussão

A tecnologia auxilia os profissionais, os pacientes e seus familiares no processo de adaptação do IC. Em consonância, as plataformas digitais auxiliam estes sujeitos a reduzir distâncias físicas, já que permitem a conexão entre estes por meio de vídeo conferência, por exemplo.

O atendimento remoto é um recurso que pode auxiliar na aplicação de testes de reconhecimento e/ou percepção de fala, possibilitando inclusive a mensuração destes resultados; pode auxiliar ainda na programação do IC, utilizando para tanto, os aplicativos específicos de cada marca de IC.

Por meio da tecnologia foi possível desenvolver técnicas e configurações que possibilitaram adaptar testes de fala originariamente elaborados para ouvintes e aplicá-los em usuários de IC13.


É possível realizar as teleconsultas de forma híbrida, por meio de comunicação síncrona, quando profissional e paciente estão conectados em tempo real por meio de equipamentos de áudio e vídeo e assíncrona, com utilização de material previamente gravado14,15, possibilitando aos profissionais o atendimento aos pacientes e familiares, enfocando questões sobre o IC e seus componentes, questões envolvendo a família, a escola e as terapias fonoaudiológicas propriamente ditas1.

Com relação à possibilidade de aplicação dos testes de percepção de fala, especificações como conexão e software devem ser consideradas para que o audiologista especializado em IC e o facilitador tenham resultados satisfatórios, ou seja, toda estrutura deve ser padronizada antes do início do acompanhamento. Na programação remota, é necessário que o cabo de programação seja específico para o processador e/ou marca do dispositivo, para que ocorram seus backups. Nestes casos, o audiologista tem controle exclusivo de toda programação que é protegida por senha, como por exemplo, com o uso do software Custom Sound Suite16.

Além dos testes de percepção de fala, a audiometria condicionada e a audiometria de reforço visual (VRA) também podem ser realizadas. Os reforços visuais são obtidos por meio de brinquedos operados pelo assistente de teste por meio de controle remoto ou pedal, resultando em bons resultados e indicando ser possível utilizar estes métodos convencionais pediátricos na teleconsulta17.

Para que as respostas aos testes sejam adequadas, é necessário que haja uma abordagem clara, contínua e explícita na linha de comunicação entre o assistente de teste e o especialista em IC, estando o assistente de teste em uma mesa de jogos com uma Webcam. Todo o processo de programação é realizado por meio de softwares de programação e um cabo conectado ao dispositivo, de forma síncrona. Neste sentido, antes da programação, é importante que o assistente verifique o sistema de vídeo conferência, para que eventuais dúvidas sejam sanadas17.


Ainda, com apoio do assistente de teste, cabos de programação são conectados aos processadores dos Implantes Cocleares, a fim de obter os níveis T (limiar de audibilidade) por meio da VRA e da audiometria condicionada, com os eletrodos posicionados nas regiões basal, média e apical, tornando a resposta mais confiável. Nesta situação, a câmera deve ser posicionada atrás da criança, para que as distrações sejam eliminadas, e o reforçador visual remoto, no caso para VRA, utilizado pelo assistente, deve ser posicionado ao lado do dispositivo implantado na mesa de interação de jogos. Destaca-se que todos estes procedimentos realizados remotamente, tiveram na primeira programação presencial, a presença do assistente18,19.


Em relação aos níveis mínimos de corrente elétrica e/ou estimulação, os níveis T correspondem ao limiar de audibilidade com o IC, enquanto os níveis máximos de estimulação, chamados de níveis C, são os níveis mais altos aceitáveis para evitar o desconforto20.


Outra opção é o uso de testes de fala criados e adaptados, como o digits-in-noise test21, transmitido por meio de um tablet, sendo a reprodução realizada por meio de uma placa de som externa, como da Creative Sound Blaster X-FI HD SB1240 e fones de ouvido da Sennheiser HDA200. Para fins de testes, a relação sinal/ruído para indivíduos com audição normal é em -4dB e 0dB para usuários de IC, ambos aplicados em ambiente acústico tratado, em 65dB, sendo as respostas digitadas para fins de padronização. Ressalta-se que, para este fim, os autores testaram o software em 3 formas de aplicação (“pratique, teste e teste novamente”) e os dados obtidos comparando as condições presencial e remota13, não mostraram diferenças estatísticas sugerindo, portanto, o seu uso.


Especialistas do continente europeu (Rússia, Itália e Suécia) verificaram a efetividade da programação remota e descreveram que a interface da sessão presencial executada pelo facilitador era compartilhada com o especialista remoto, o qual realizava todo o processo de mapeamento do dispositivo. Assim, o dispositivo conectado no software, além de possibilitar a programação, realizava transmissão de vídeo e áudio, permitindo a comunicação entre facilitador e especialista, de forma síncrona, validando a respectiva programação. Especialistas que atuavam também como facilitadores relataram que foram realizadas 97% de sessões de telemetria com tempo similar ao de uma sessão presencial22.


Em estudo realizado no Brasil, pesquisando níveis mínimos (níveis T) e máximos de conforto (níveis C) de cinco eletrodos, por meio de testes de percepção de fala e audiometria em campo livre conectados ao software de programação do processador de fala, os autores encontraram diferença significante ao comparar a aplicabilidade destes (presencial e remota), em três eletrodos, na pesquisa dos níveis de estimulação mínimos (níveis T), tendo a corrente maior na programação remota. E um eletrodo na pesquisa dos níveis de estimulação máximos (níveis C), tendo a corrente menor na programação remota. Entretanto, para os resultados dos testes de percepção de fala e audiometria não foram observadas diferenças significativas nas duas modalidades de atendimento23.


Em testes de percepção de fala como Hearing in Noise Test (HINT) e teste de palavras monossilábicas aplicados em diferentes cidades dos Estados Unidos, não foram observadas diferenças significativas, com diferentes processadores, apresentando valores de escores equivalentes para ambas as modalidades de atendimento (presencial e remoto)24.

Ao comparar dados estatísticos dos testes de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído em ambiente presencial e remoto, não foi observada diferença entre as condições no silêncio e no ruído. E, ao verificar os resultados de fala no ruído, pontuações melhores foram obtidas via teleconsulta, porém, sem diferença estátistica25.


Como ressaltado anteriormente, por meio da teleconsulta é possível fazer orientações aos familiares quanto ao dispositivo, quanto à participação da família, da escola e a terapia fonoaudiológica, propriamente dita. De forma híbrida, a cada semana, uma diferente temática pode ser abordada. Os familiares são informados sobre a temática 24 horas antes do atendimento e os cinco primeiros minutos da teleconsulta geralmente são direcionados às dúvidas sobre o vídeo enviado e/ou algum acontecimento durante a semana. A seguir, dez minutos sobre a orientação da semana e os cinco minutos finais abertos aos familiares para que sejam dirimidas novas dúvidas. Os eixos “dispositivo” (programação, prazos de garantia das peças, carregar bateria, uso de baterias descartáveis, segurança no manuseio do dispositivo) e “escola” (importância da escola no processo de adaptação do dispositivo e o conhecimento dos educadores acerca do uso e manuseio do dispositivo e sua importância), tiveram diferenças significativas entre condições (presencial e remota), além de impactos positivos via teleconsulta1.

No Brasil, programações de dispositivo já foram realizadas, por meio do software Custom Sound da Cochlear Corporation, a mais de 1500 km de distância, com bons resultados. Os participantes indicaram benefícios como economia de tempo e redução de gastos relacionados ao deslocamento, acomodação e possibilidade de não se ausentar da escola ou trabalho, mesmo que a sessão de programação remota tenha duração de uma hora e quinze minutos26.

Ainda que a maioria dos estudos tenha descrito vantagens1,13,16-18-19,22-29 sobre a aplicabilidade da teleaudiologia com relação ao seguimento do paciente implantado, um estudo27 citou uma desvantagem ao avaliar o efeito de percepção de fala via telessaúde, encontrando aumento de ruído de 28dB NPS nos testes de percepção de fala no silêncio e ruído. Tal fato levanta a possibilidade de que tenha ocorrido reverberação de sons, prejudicando o desempenho dos participantes, ao comparar com um ambiente acusticamente tratado.


Níveis elevados de ruído de fundo e tempo maior de reverberação do som também foram referidos por outros autores, mas sem diferença estatística entre as condições (presencial e remoto)28.

Outro ponto destacado refere-se à programação inicial, tornando inviável a primeira consulta remota, uma vez que a verificação da força do ímã deve ser avaliada presencialmente, além de estimulações elétricas iniciais, para que sejam armazenadas, tornando possível assim a teleconsulta após a primeira programação29.


No Brasil, para a aplicação dos testes de percepção auditiva, de forma remota, para mapeamento do dispositivo, é necessária a presença de Fonoaudiólogo com ou sem experiência em programação, atuando como facilitador. Em países da Europa e nos Estados Unidos, a aplicação destes testes pode ser realizada pelo assistente de teste, sendo necessário o treinamento nesta abordagem.

Em relação aos facilitadores, a maioria descreve bons resultados16,22,26, relatando que tais experiências contribuíram em sua atuação profissional como reabilitador. Apesar das dificuldades relativas aos procedimentos específicos de mapeamento, as dificuldades foram superadas, incluindo segurança durante as sessões de programação. Apenas um estudo19 referiu a substituição de 3 facilitadores especialistas por um assistente de teste, para auxílio na audiometria condicionada com brinquedos, referindo respostas imprecisas dos especialistas.

Quanto às experiências dos usuários, a maioria16,25,28 referiu bons resultados: facilidade e viabilidade ao ligar e iniciar o aplicativo para execução dos testes, mesmo não sendo proficientes com o uso de computador e/ou tablet, por exemplo. Os pais indicaram que 82% usariam a teleconsulta para programação de IC, se a opção fosse disponível17, enquanto 100% dos cuidadores utilizariam19. Em outro estudo, 99% recomendariam a outros usuários e 96,9% ficaram satisfeitos com os resultados22, além da segurança, facilidade e economia, contribuindo na programação do IC29.

Apenas quatro (4) dos quatorze (14) estudos incluídos não descreveram o tempo médio de consulta entre as condições presencial e remota. Entre aqueles que descreveram, houve pouca variabilidade ao comparar o tempo utilizado nas duas modalidades. Apenas um estudo descreveu menor tempo de consulta remota em comparação com presencial20. Já em um estudo de caso, o tempo foi maior na abordagem remota em comparação com a presencial, mas ainda assim, usuários e facilitador relataram benefícios26.


Quanto à disponibilidade de softwares para mapeamento do IC, via telessaúde, no Brasil, há poucas informações sobre a sua comercialização. Em geral, nos estudos, os softwares foram aplicados apenas para fins de pesquisa e para casos particulares. Os planos de saúde não reembolsavam a consulta via telessaúde até o momento da coleta de dados para esta revisão.


Entretanto, em março/abril de 2020, ocorreram modificações quanto à cobertura da Telessaúde no Brasil, incluindo procedimentos em Fonoaudiologia. Tais mudanças e adaptações ocorrem devido à Pandemia pelo novo Coronavírus Sars –Cov-2 (COVID-19) em que os atendimentos presenciais eletivos foram suspensos para evitar o contágio entre sujeitos.

Com isto, a Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa), disponibilizou a plataforma HiTalk aproximando pacientes e usuários e possibilitando o atendimento em telessaúde, garantindo confidencialidade e privacidade entre as partes, garantindo a mesma eficácia, efetividade e equivalência do atendimento presencial4.

Nos dias de hoje, a telessaúde vem se configurando como uma oportunidade de crescimento e expansão no âmbito nacional e internacional, tanto científico quanto clínico, por meio da utilização de aplicativos de vídeo conferência, como Zoom for Healthcare®, Skype for Business®, Google G Suite Hangouts Meet® e GoToMeeting® entre outros, conforme as medidas de segurança em criptografia recomendado pelo protocolo HIPAA30. Estes vêm sendo utilizados com frequência em diversas áreas, no intuito de superar as dificuldades impostas pelo momento atual. Soma-se, ainda, a possibilidade destas ferramentas serem utilizadas no acompanhamento de usuários de IC, favorecendo tanto orientações sobre o uso do dispositivo e terapias, como outras abordagens no âmbito da Fonoaudiologia e ciências afins.

Conclusão


Foi possível concluir que a teleconsulta em audiologia para usuários de implante coclear tem efetividade, podendo ser aplicada tanto de forma presencial quanto remota, desde que atendidas as particularidades desta modalidade de atendimento. É possível realizar a programação do dispositivo, a aplicação de testes de percepção de fala e orientações aos familiares.

Em relação aos benefícios, foram relatados redução de custos, fácil execução de testes, praticidade, fortalecimento de condutas, entre outros pontos positivos. Os facilitadores referiram melhorias em sua atuação profissional como reabilitadores, e especialistas sentiram-se seguros ao realizarem os procedimentos de mapeamento.

Quanto às desvantagens foram referidos: dificuldades na conexão, demora na condução do estímulo, atraso nas sessões, ruído de fundo e longo tempo de reverberação nos testes de percepção auditiva, além da necessidade do primeiro mapeamento ser realizado de forma presencial.

Por fim, salienta-se que a teleconsulta é um tipo de modalidade de atendimento perfeitamente possível de ser aplicado nos casos de implante coclear, tanto por meio de orientações aos pacientes e familiares quanto no direcionamento fonoterapêutico.

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