O implante coclear é um dispositivo eletrônico biomédico, biocompatível e durável, desenvolvido para realizar a função das células ciliadas que estão danificadas ou não estão presentes, transformando a energia sonora em baixos níveis de corrente elétrica, e proporcionar a estimulação elétrica das fibras remanescentes do nervo auditivo (Costa AO,1998). O processo pelo qual é determinado a quantidade de corrente elétrica necessária para proporcionar a sensação auditiva no indivíduo, por meio dos ajustes dos parâmetros de estimulação elétrica é denominado: ‘’programação do componente externo do sistema de implante coclear’’. Esta, inicia-se cerca de 30 dias após a cirurgia do implante coclear (introdução do componente interno). O componente externo também pode ser chamado de processador de áudio ou processador de fala. ‘’A programação deste é separada em algumas etapas. Sendo que o início no qual todo o sistema passará a funcionar de forma conjunta após o momento inicial de programação do componente externo é denominado ativação dos eletrodos. Já os demais atendimentos relacionados a programação do processador de áudio, são chamados de mapeamentos dos eletrodos’’ […] (Carvalho, ACM, 2012).
No Brasil, a programação do implante coclear é realizada pelo fonoaudiólogo. No entanto, em outros países observa-se que engenheiros também realizam esses procedimentos. É importante salientar que é necessário que o fonoaudiólogo tenha experiência no seguimento de audiologia, mais especificamente na programação de dispositivos eletrônicos, como o implante coclear. Para a sessão de mapeamento é necessário que o profissional tenha : uma bateria de teste mínima que possibilite verificar o funcionamento do processador de áudio garantindo que o mesmo esteja apito a ser programado; um computador com o software de programação e cabos para conectar a interface de programação ao processador de áudio.
Tendo assegurado que o componente externo está em condições de ser programado, o profissional inicia o mapeamento pela checagem da atual situação do componente interno. Para isso, é realizado um exame que se chama ‘’Telemetria de Impedância’’, pelo qual são obtidas informações relacionadas a integridade do dispositivo eletrônico, o acoplamento entre o componente interno e externo, informações de impedância dos eletrodos extra e intracocleares, bem como a situação em que cada ponto físico ao longo do feixe de eletrodo se encontra. E dependendo da resistência elétrica aplicada em cada um dos eletrodos as respostas podem variar em: normalidade, circuito aberto ou curto circuito. A impedância está relacionada às resistências características do fluido e do tecido do corpo humano que envolve a cadeia de eletrodos (Hughes ML, et al., 2001). A telemetria de impedância é um dos exames que é realizado antes da cirurgia de implante coclear, com o implante coclear ainda na caixa e embalagem esterilizada, pode ser realizado no momento intra-operatório (após a inserção do implante coclear) e em todos os momentos de programação do implante coclear.
Existem várias formas de realizar a programação do processador de áudio, como alguns meios objetivos, sendo eles: audiometria de tronco cerebral evocada eletricamente (EABR), pesquisas das respostas de média latência, dos potenciais tardios e a pesquisa do Reflexo Estapediano Eletricamente Evocado, muitos deles utilizados para monitorar a evolução do paciente ou ainda na tentativa de estabelecer um prognóstico do sucesso do indivíduo (Brown CJ, et al,2000) (Seyle K & Brown CJ, 2002). As medidas objetivas auxiliam na programação do implante coclear em especial para os pacientes que apresentam limitações cognitivas, motoras, múltiplas deficiências ou que demonstram respostas inconsistentes durante o mapeamento. Além disso, existem os meios subjetivos para a realização da programação, como pela pesquisa do nível máximo de estimulação elétrica dentro do conforto auditivo e níveis mínimos audíveis. Neste caso, podem ser utilizadas escalas de percepção de crescimentos de volume (loudness) para que haja um auxílio a mais para o paciente referir de forma voluntária a sensação auditiva gerada pelos níveis de corrente elétrica que são aplicados pelo fonoaudiólogo durante essas pesquisas. Ademais, quando o paciente tem idade suficiente e condições de realizar a audiometria em campo livre com e sem o processador de áudio do implante coclear – onde é verificado de forma subjetiva o quanto o indivíduo está ouvindo (ganho funcional) para frequências específicas e sons de fala – tais achados podem colaborar de forma enriquecedora na sessão de mapeamento e ajustes finos.
Durante a programação do processador de áudio, tanto no momento da ativação quanto nos demais atendimentos de mapeamentos ao longo da vida do usuário, é definida pelo seguinte processo: ajustes necessários para que o processador de áudio converta de maneira efetiva a energia acústica presente nos sons de fala e nos sons ambientais em um campo dinâmico elétrico adequado a cada usuário. (Bevilacqua MC, et al. 2012)
Hoje em dia, são muitos os recursos disponíveis nos softwares de programação que podem ser utilizados a depender da necessidade individual de cada usuário de implante coclear. Existem ferramentas para diminuir ou eliminar sensações chamadas ‘’extra auditiva’’ que se refere a qualquer outra sensação advinda da estimulação elétrica do implante coclear que não são auditivas, por exemplo: sensações gustativas, dor, formigamento, choque, entre outras. Desta forma, evitando o eventual desligamento de eletrodos e preservando a qualidade auditiva do indivíduo. Também, existem recursos de gerenciamento do som que se acionados podem de forma automática filtrar uma gama de tipos de ruídos que poderiam interferir de forma prejudicial na compreensão de sons de fala. Neste sentido, graças aos avanços tecnológicos, hoje é possível que os pais, professores, terapeutas, entre outras pessoas do círculo do usuário de implante coclear, por meio de aplicativos de celular, consigam acionar ou não recursos, além de quantificar quais ambientes de exposição foram explorados e por quanto tempo. Informações que podem ser utilizadas pela família e usuário de forma a somar no processo de reabilitação auditiva em conjunto com seguimentos de suma importância, como escola/trabalho e terapeutas.
Segundo ‘’Bevilacqua MC, et al. 2012’’ em relação aos casos especiais, uma atenção maior deve ser fornecida para esses casos. De modo que a equipe multidisciplinar de implante coclear algumas vezes se depara com casos onde os indicadores de bons resultados não são tão evidentes e o prognostico pode não ser animador. Em casos como esses são considerados as possibilidades cirúrgicas, as limitações decorrentes de cada problema, os possíveis resultados que são esperados encontrar, a possibilidade de melhora de qualidade de vida e as expectativas do paciente e de sua família em relação aos benefícios alcançados. Técnicas especificas devem ser usadas e a reabilitação deve ser ainda mais criteriosa. Considera-se casos especiais: cócleas ossificadas (decorrentes de meningite, otosclerose, doenças autoimunes, otite media crônica entre outras causas); malformações cocleares; hipoplasia do nervo auditivo; espectro da neuropatia auditiva; síndromes; múltiplas deficiências. (Bevilacqua MC, et al. 2012)
Para o sucesso e satisfação com os resultados que o implante coclear pode oferecer, além dos inúmeros pontos levantados sobre os aspectos do mapeamento, tão importante quanto o manuseio desses recursos, são um conjunto de fatores que influenciam de forma direta e indireta nos resultados. São eles: o bom funcionamento dos componentes internos e externos do implante coclear; o uso efetivo do processador de fala; o acesso a reabilitação auditiva de qualidade com metas terapêuticas traçadas de forma personalizada as necessidades do usuário de implante coclear; adesão as sessões de mapeamentos nos intervalos estipulados pela equipe de implante coclear; a adesão tanto do paciente como de sua família em relação ao processo terapêutico; no caso de pacientes em idade escolar é importante que a escola esteja orientada sobre as necessidades e cuidados que são necessários estando de forma alinhada com a família e fonoaudiólogo que realiza as terapias da reabilitação auditiva, dentre tantos outros pontos importantes.
Referências Bibliográficas
1- (Costa AO. Implantes cocleares multicanais no tratamento da surdez em adultos [tese]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, 1998.
2- Carvalho ACM, Tratado de audiologia. Metodos de Avaliação em Implante Coclear; São Paulo, Editora Santos, 2012, pág 428.)
3- Hughes ML, Vander-Werff KR, Brown CJ, Abbas PJ, Kelsay DMR, Teagle HFB et al. A longitudinal study of electrode impedance the electrically evoked compound action potential and behavioral measures in nucleus 24 cochlear implant users. Ear Hear 2001; 22: 471-86.
4- Brown CJ, Hughes ML, Luk B, Abbas PJ, Wolaver AA, Gervais JP. The relationship between EAP and EABR thresholds and levels used to program the Nucleus CI24M speech processor: Data from adults. Ear Hear 2000; 21: 151-63.
5- Seyle K & Brown CJ. Speech perception using maps based on neural response telemetry measures. Ear Hear Suppl 2002; 23(1S): 72S-79S. 6- Bevilacqua MC, Amantini RCB; Moret ALM, Costa AO, Tratado de audiologia. Conceituações e indicação do implante coclear; São Paulo, Editora Santos, 2012, pág 414.)
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