Introdução:
Em Dezembro 2019, os primeiros casos de Pneumonia de etiologia desconhecida foram reportadas em Wuhan, na China e avisados a Organização Mundial de Saúde. Poucos dias depois, em início de Janeiro 2020, um novo Coronavírus (19) foi identificado e os casos de acometimentos pulmonar grave chamados SARS-COV2 (Síndrome respiratória aguda grave causada pela Coronavírus). Em 30 de Janeiro de 2020, a OMS declarou Emergência Global de Saúde e em 11 de Março de 2020 declarou uma Pandemia Global.
A apresentação da Doença Causada pelo Coronavírus 19 (COVID-19) variava desde casos assintomáticos a casos fatais. O National Institute for Health and Care Excelente (NICE) do Reino Unido classificou diferentes fases da Doença:
-Aguda – sintomas por 4 semanas
-Persistente – sintomas de 4 a 12 semanas
-Síndromes Pós-Covid – diferentes quadros que se mantém ou se apresentam além de 12 semanas – nesse grupo, temos diversos pacientes com quadros audiovestibulares.
Já conhecemos a relação de Infecções virais e perda de função de nervos cranianos há algum tempo. Paralisia facial, anosmia, neuronite vestibular e surdez súbita são problemas já bem conhecidos há anos e associados a infecção viral. Rubéola, Herpesvirus, HIV. Citomegalovírus, Vírus da Caxumba, Enterovírus são alguns exemplos de vírus relacionados à disfunção de nervos cranianos. Especificamente, com o coronavírus não parece ser algo diferente.
Até 2002, só tínhamos 2 tipos descritos de Coronavírus em humanos e eram responsáveis por simples resfriados. Hoje temos 19 descritos, sendo que sete afetam humanos. Desses sete, quatro causam resfriado comum e três são responsáveis por casos graves: SARS-COV, MERS (Middle East Respiratory Syndrome) e SARS-COV2. Tanto o SARS-COV, responsável por alta incidência de pneumonia na China em 2002 e hoje erradicada, quanto o MERS, que surgiu na Arabia Saudita em 2012 com alta letalidade, não possuem relato de sintomas auditivos ou vestibulares no seu quadro clínico.
COVID19 – primeiros casos
Em Abril de 2020, surgiu a primeira publicação com relato de perda auditiva numa paciente da Tailândia relacionada a COVID19. Ainda no início de 2020, uma carta ao Editor de autores Iranianos reportou a relação num pequeno grupo de pacientes com COVID-19 com sintomas vestibulares e auditivos.
Na Turquia, Killic et al reportaram um caso de surdez súbita com PCR positivo para COVID19, sendo que a única manifestação da doença foi a surdez.
Na Inglaterra, houve um relato de uma senhora de 45 anos, internada e entubada por complicações da COVID-19 reportou perda auditiva neurossensorial a esquerda, ao acordar do coma induzido.
No Brasil, caso semelhante com paciente em abril de 2020 com quadro de perda auditiva após se recuperar de quadro grave de COVID-19, ao acordar da sedação, notou perda auditiva na orelha direita. A perda auditiva foi tratada com associação de corticoide sistêmico com intratimpânico com alguma melhora auditiva.
Chern et al reportaram um caso de perda auditiva súbita bilateral com alteração da Ressonância Magnética sugerindo hemorragia intralabirintica em um dos lados. O diagnóstico de COVID-19 foi retrospectivo através de evidência de IgG. A paciente recebeu corticóide oral e intratimpânico com alguma melhora do quadro.
Munro et al (2021) revisaram artigos publicados com um ano de pandemia em busca da prevalência de sintomas audiovestibulares e encontraram números impressionantes. 14,8% dos pacientes referiram zumbido, 7,6% perda auditiva e 7,2% sintomas labirínticos.
O Zumbido é um sintoma auditivo em muitos estudos de COVID. Geralmente tem início ou piora precoce, é de intensidade moderada pelo Questionário THI, se apresentando com ocontínuo, intermitente ou até pulsátil. Sua duração varia, podendo durar poucos dias, semanas ou se manter ao fim da infecção. Há relatos de piora em quem já apresentava, sendo que o gatilho pode ter sido ansiedade/stress causados pela própria pandemia e mudanças de hábitos no isolamento.
Relatos de Casos:
Caso 1:
Mulher, 35 anos, com quadro leve de COVID (PCR positivo) com perda de olfato parcial e sensação de “entupimento” em orelha esquerda. Não fez uso de qualquer medicação específica para a doença. Audiometria realizada mostrou perda auditiva em 250 e 500Hz (ver figura 1). Foi realizado prednisona oral 60mg/dia por 10 dias com melhora total do quadro e normalização do exame audiométrico.
Caso 2:
Rapaz, 17 anos, iniciou o quadro de COVID (PCR positivo) em junho de 2021. Completou 14 dias de isolamento e após uma semana apresentou perda auditiva súbita em orelha direita com zumbido associado. No período, não fez uso de qualquer medicação específica para COVID-19. Foi tentado corticoide oral e intratimpanico sem sucesso, mantendo a mesma perda auditiva (ver figura 2). No momento, em adaptação de aparelho auditivo para orelha direita.
Caso 3:
Homem, 39 anos, evoluiu com forma grave de COVID em abril de 2020. Necessitou ventilação mecânica por dois meses e evoluiu com falência renal. Fez uso de diversas medicações e transfusão sanguínea. Em agosto de 2020, acordou da sedação já com surdez profunda bilateral. Após 6 meses de internação, teve alta. Não obteve beneficio com aparelhos auditivos convencionais e foi realizado implante coclear bilateral em julho de 2021 com sucesso.
Discussão:
A perda auditiva causada por infecção por coronavírus ainda é algo muito recente. A COVID-19 tem apresentado diferentes casos de perda auditiva relacionados diretamente à infecção.
Alguns autores tentaram explicar a causa da perda auditiva, quatro teorias surgiram a partir daí:
– Cocleíte ou neurite: causada por ação direta do vírus na cóclea ou no nervo vestíbulococlear (Lang et al, 2020)
- Reação Cruzada: anticorpos ou células T poderiam identificar erroneamente antígenos da orelha interna como o vírus e atacá-los. (Lang et al, 2020)
- Alteração Vascular: a infecção por COVID tem alto potencial trombogênico. A circulação colateral na orelha interna é inexistente, assim, qualquer obstrução vai levar a isquemia e dano celular. (Whittaker et al, 2020)
- Mediada por resposta imune exacerbada: aumento de mediadores inflamatórios causando distúrbio no sistema audiovestibular ( Degen et al, 2020)
Os casos apresentados possuíram evoluções bem diferentes, mostrando uma heterogeneidade na apresentação. Se compararmos com os casos descritos na literatura até o momento, não encontramos um padrão definido de perda auditiva. O caso 1 apresentava uma surdez para sons graves, revertida prontamente. Já o caso 2 não obteve resultado com diferentes tratamentos, persistindo com a mesma perda auditiva. O caso 3 é um caso mais complexo, não dá para ter certeza que a perda auditiva foi causada exclusivamente pelo COVID-19, já que o paciente apresentou diversas complicações durante a internação e utilizou diferentes medicamentos. De qualquer forma, nesse último caso ocorreu como consequência de COVID-19 na sua forma grave.
O tratamento instituído foi o mesmo do protocolo de Surdez Súbita da Academia Americana de Otorrinolaringologia com corticoide sistêmico e intratimpânico. Rahimi et al (2021), já reportaram melhora na perda auditiva por COVID-19 com o uso de corticoide oral e intratimpânico, assim como descrito.
Com relação a medicamentos utilizados em algum momento para tratamento de COVID-19, a cloroquina ou hidroxicloroquina possui conhecida ototoxicidade. No inicio da pandemia, cerca de 12% das pessoas na Comunidade Européia utilizaram essa medicação. Ambas drogas são originadas do Quinino, sabidamente ototóxico. Foi descrita perda auditiva neurossensorial transitória ou permanente e zumbido.O mecanismo de Ototoxicidade não é conhecido, mas sabe-se que ela se deposita em melanócitos, presentes na estria vascular da cóclea. Foi relatado destruição de estereocílios, terminações nervosas e estruturas de suporte da cóclea – na maior parte das vezes relacionado a acúmulo por uso prolongado. Nenhum dos pacientes descritos relataram uso dessa medicação.
Comentários Finais:
É possível afirmar que há uma associação entre COVID-19 e perda auditiva com os casos aqui descritos e encontrados na literatura. A perda Auditiva não é um sintoma comum na doença e até o momento, não podemos afirmar que a prevalência de perda auditiva é mais comum no COVID-19 do que em outras viroses.
Referências:
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