A SURDEZ UNILATERAL

Há algum tempo a surdez neurossensorial unilateral não era totalmente valorizada por não causar sintomas tão aparentes, principalmente em crianças, porém sabemos que ocorrem várias implicações no dia a dia, tanto em adultos quanto em crianças.

Destacamos a localização da fonte sonora, ou seja, saber de onde o som está vindo e também a discriminação no ruído, que é o entendimento da fala em ambientes ruidosos, com várias pessoas falando ao mesmo tempo. O efeito de sombra da cabeça (head shadow effect) se torna mais evidente, já que na condição monoaural há uma perda de 6 a 18 dB do sinal auditivo apresentado ao outro lado e também há diminuição do efeito SQUELCH, que é a capacidade de distinguir no córtex cerebral a fala da pessoa que estamos conversando e o ruído de fundo. Ocorre ainda na surdez unilateral a perda do efeito de somação binaural, com perda de aproximadamente 3 dB, e também prejuízo na habilidade em identificar e focar na fonte sonora principal, separando do ruído ao redor, a chamada figura-fundo.

No caso de crianças, existem estudos que demonstram atraso na aquisição de linguagem, além da associação com déficit de atenção e hiperatividade.

Há várias opções de tratamento para a surdez neurossensorial profunda unilateral, conforme o caso e as queixas do paciente.  Pode ser tentado um aparelho auditivo do tipo CROS (cros routing of signal), que joga o som do lado surdo para o lado ouvinte, sendo que o paciente deve usar dois aparelhos, um no lado ouvinte que vai transmitir o som para outro aparelho no lado surdo o qual irá receber o som, via sistema de frequência modulada ou bluetooth; citamos também as próteses auditivas ancoradas ao osso (PAAO), que também levam o som para o lado ouvinte, porém pela VIA ÓSSEA através de um processador de fala conectado ao pino de titânio implantado cirurgicamente no lado surdo. Neste caso, a cóclea funcionante contralateral é que irá receber o estímulo sonoro vindo do outro lado, pelos ossos do crânio.

O uso das próteses auditivas ancoradas ao osso para a surdez neurossensorial profunda unilateral foi descrito pela primeira vez na França em 2001 e desde então tem sido amplamente difundido e largamente utilizado, até por serem cirurgias muitos mais simples e com menores riscos do que um implante coclear. Porém, deve-se atentar muito para a queixa do paciente e deve haver também muita clareza com relação à expectativa, pois a prótese auditiva ancorada ao osso NÃO MELHORA A LOCALIZAÇÃO DA FONTE SONORA e pode eventualmente melhorar a discriminação no ruído, mas há casos onde até piora, já que apenas está levando o som para o ouvido bom. Também não melhora o zumbido, caso ele esteja presente, pois não está estimulando o córtex temporal do lado surdo onde está sendo gerado o zumbido.

Por isso o teste tanto em cabine acústica quanto domiciliar são fundamentais, sempre com orientações adequadas e honestas para o paciente, sem “propaganda enganosa”, visto que nas prótese ancoradas ao osso em casos de surdez neurossensorial profunda unilateral, não estamos restabelecendo a audição binaural, ou seja, nas duas orelhas, estamos apenas contribuindo na audição bilateral, melhorando a tridimensionalidade do som e diminuindo o efeito de sombra da cabeça. Esta é a grande vantagem das PAAO, podem ser testadas antes da cirurgia, o que não acontece com o implante coclear.

Pode ser indicado o IMPLANTE COCLEAR  em alguns casos, principalmente na surdez súbita unilateral severa ou profunda que não melhorou com os tratamentos habituais e não houve benefício nos testes com os aparelhos auditivos do tipo CROS ou com as próteses ancoradas ao osso. Quando a queixa é clara de dificuldade de discriminação no ruído, zumbido ou de localização do som, o implante coclear se torna opção válida, pois realmente traz audição BINAURAL, diferente das próteses ancoradas ao osso em que a audição é bilateral, mas não binaural, ou seja, não pelos dois ouvidos, como já comentamos anteriormente.

O grande debate atualmente é em relação à surdez neurossensorial profunda unilateral em crianças, principalmente os bebês. Com os programas de Triagem Auditiva Neonatal Universal cada vez mais divulgados e eficazes, o número de recém-nascidos diagnosticados com surdez profunda unilateral tem aumentando muito, fazendo com que os pais procurem cada vez mais médicos e fonoaudiólogos para orientação adequada e tomada de decisão sobre a conduta, se expectante ou cirúrgica, principalmente através do implante coclear em tenra idade, conduta já praticada e estabelecida para os casos de surdez bilateral, levando em conta o conceito de plasticidade neuronal, também relevante na surdez unilateral. Em várias revisões sistemáticas realizadas e alguns ensaios clínicos, a conclusão é que existe benefício AUDIOLÓGICO com o implante coclear nas crianças com surdez neurossensorial profunda unilateral, porém ainda sem uma definição clara sobre o benefício na qualidade de vida de forma geral e na aderência ao uso do processador de fala, ou seja, o uso permanente e contínuo do processador, sem falar na questão financeira, na “agenda” criada na vida da criança pelas terapias e a estigmatização pelo uso do implante. Tudo isso deve ser levado em consideração e colocado na balança no momento de decidir sobre o implante coclear para uma criança com surdez unilateral. A tendência mundial nos grandes centros é favorável à indicação do implante coclear para estas crianças, mas os reais benefícios ainda necessitam ser esclarecidos em estudos com maior tempo de follow-up e com casuísticas maiores.

Levando em consideração estes aspectos discutidos, todos os casos devem ser analisados pela EQUIPE multidisciplinar para se tomar a melhor conduta, sempre avaliando as queixas específicas do paciente, o quanto a surdez unilateral causa de impacto na vida, no trabalho e na inserção social dos pacientes e qual opção é a mais indicada para o tratamento, SE FOR O CASO.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Auditory Outcomes with Hearing Rehabilitation in Children with Unilateral Hearing Loss: A Systematic Review

Swathi Appachi, MD, Jessica. L. Specht, MD, Nikhila Raol, MD, MPH, Judith E. C. Lieu, MD, MSPH, Michael S. Cohen, MD, Kavita Dedhia, MD, Samantha Anne, MD, MS. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2017.

2. Cochlear implantation in children with unilateral hearing loss: A systematic review. Jeroen P. M. Peters MD*,Geerte G. J. Ramakers MD, Adriana L. Smit MD, Wilko Grolman MD, PhD. Otology and Neurotology, 2015.3. The role of bone conduction hearing aids in congenital unilateral hearing loss: A systematic review. Carrie Liu, Devon Livingstone, Warren K.Yunker. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2017.

3. The role of bone conduction hearing aids in congenital unilateral hearing loss: A systematic review. Carrie Liu, Devon Livingstone, Warren K.Yunker. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2017.