A importância do Fonoaudiólogo na cirurgia do Implante Coclear

O implante coclear (IC) é o tratamento mais adequado para a reabilitação da perda sensorioneural severa e profunda bilateral que não apresenta mais benefícios com o Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI). Para a adequada percepção sonora é importante a programação de cada eletrodo para que os níveis mínimos e máximos de estimulação elétrica em cada um deles ofereçam uma área dinâmica elétrica consistente. 

A inserção dos eletrodos minimamente invasiva por cocleostomia ou pela janela oval dentro da rampa timpânica da cóclea é um pré-requisito para maximizar o sucesso do implante coclear (IC). É possível detectar a colocação incorreta de eletrodos e/ou falha de receptor-estimulador no momento da cirurgia oferecendo a oportunidade de ação imediata enquanto o paciente permanece sob anestesia. Para tal fim existem várias técnicas eletrofisiológicas que têm sido utilizadas para a monitorização intra operatória durante a cirurgia do implante coclear. 

No momento intraoperatório são utilizados testes que possibilitam a comunicação entre o componente interno e externo do implante coclear, de modo que possa trazer informações importantes sobre a integridade do dispositivo eletrônico interno, o acoplamento das partes, a situação em que se apresentam os canais deste dispositivo, além de estimular as fibras nervosas auditiva, já alçando as primeiras respostas por meio de estimulação elétrica. As medições mais usadas dentro do intraoperatórios são: IFT (Impedance Field Telemetry – telemetria de impedâncias) e ART (Auditory nerve Response Telemetry – telemetria de respostas neurais). Esses procedimentos fazem parte da rotina intra operatória conduzida pelo Fonoaudiólogo e oferecem ao cirurgião dados relevantes.

A telemetria de impedância (IFT) tem como objetivo avaliar a integridade e funcionalidade do dispositivo implantado e detectar alterações elétricas em cada eletrodo, como “curto-circuito” entre eletrodos e circuitos abertos originados por cabos danificados e eletrodos com mau funcionamento. Em algumas empresas existe a possibilidade de testar o implante coclear (IC) antes do cirurgião usar avaliando se o mesmo está apto a ser utilizado, como uma medida preventiva. Essa medida chamamos de IFT in package ou Telemetria de Impedância na caixa.

Após a implantação do feixe do eletrodo na cóclea pelo cirurgião é realizado IFT com a antena externa posicionada na região exata da bobina do componente interno para verificação dos padrões de funcionamento do dispositivo eletrônico.

A verificação da impedância é realizada individualmente por canal e demonstra o status de cada eletrodo. É recomendado que a IFT seja medida não só no intraoperatório como também no pós-operatório em todos retornos para mapeamento. A IFT pós operatória avalia a integridade elétrica de cada eletrodo e oferece ao Fonoaudiólogo informações sobre a funcionalidade do sistema de IC. Inclusive durante os retornos periódicos para mapeamento quando há alguma distorção na condução elétrica o eletrodo pode ser desligado.

Uma outra medição que é realizado no momento da cirurgia é a ART (Auditory nerve Response Telemetry ou Telemetria de Respostas Neurais) que permite o registro dos potenciais de ação compostos evocados (ECAP- Evoked Compound Action Potential), que são gerados através de estimulação elétrica nas fibras do nervo auditivo, por meio dos eletrodos intracocleares. Por ser um potencial periférico ele corresponde à onda I do eABR (Bera), porém registrado ao nível das fibras do nervo auditivo. Para registro desse potencial é necessário um sistema de comunicação entre componentes externos (computador, software, interface e processador de fala) e componente interno (IC), sendo a comunicação por radiofrequência.

A importância da realização deste exame no intraoperatório se dá por vários fatores:

  • Fornece informações adicionais sobre a colocação dos eletrodos na cóclea;
  • Oferece dados objetivos para a pesquisa em áreas como fisiologia e estratégias de codificação;
  • Proporciona a certeza de que a estimulação elétrica conduz a potenciais de ação;
  • Fornece informações sobre a estimulação do tecido neural.

De modo geral, o estímulo do eCAP é feito por um eletrodo previamente selecionado pelo Fonoaudiólogo ou automaticamente pelo protocolo sugerido pelo software e o potencial do eCAP é registrado em um eletrodo vizinho, para evitar artefatos no registro. O registro do eCAP é rápido e não sofre interferência  da anestesia, por isso é possível realizar a medição na sala de cirurgia. O eCAP também pode ser pesquisado no pós-operatório, principalmente em crianças e adultos que não compreendem os métodos tradicionais e comportamentais para a programação do implante coclear.

Além do IFT e do ART temos outros exames que podem ser realizados no intraoperatório, como Reflexo Estapediano Elétrico – ESRT (Eletrical Stapedius Reflex Threshold), que é a contração do músculo do estapédio estimulando eletricamente o nervo auditivo e o ABR elétrico ou eABR (electrically Evoked Auditory Brain) – potencial auditivo do tronco cerebral auditivo elétrico, mais conhecido como BERA elétrico.

O ESRT pós operatório pode ser obtido na prática clínica, usando um aparelho de imitanciômetro ou durante a cirurgia de IC, via observação direta do músculo do estapédio (através do microscópio) A estimulação é feita pelo software através da antena. É um teste rápido e simples, não sendo necessário procurar limiar em todos os eletrodos. Com alguns eletrodos medidos há informações necessárias para correlacionar esses valores com o nível de conforto do paciente (MCL). ESRT é mais utilizado no pós-operatório (mapeamento), principalmente nos casos mais desafiadores como de crianças.

O ABR é o potencial de tronco encefálico evocados eletricamente que correspondem ao potencial de ação gerado na região do nervo coclear e do tronco encefálico, a partir da estimulação elétrica realizada pelo dispositivo de IC implantado na cóclea, durante o procedimento cirúrgico. Atualmente não é mais usado como rotina na maioria das empresas. 

Todos os testes objetivos são importantes como medida intraoperatória. Apesar do IFT e ART serem os mais utilizados na prática clínica, é reconhecida a importância e objetividade do ESRT, especialmente o pós-operatório para maior precisão dos níveis de máximo conforto. Inclusive, estudos demonstram que o ESRT oferece dados mais precisos de máximo conforto que a ART. Os resultados das medidas objetivas realizadas no centro cirúrgico são importantes ferramentas não só para avaliar a integridade funcional do sistema, mas também para o pós-operatório. Essas medições podem auxiliar no mapeamento inicial (ativação), sendo necessário realizar melhorias posteriores com métodos comportamentais para melhor obtenção dos parâmetros de programação, como o MCL (Maximm Comfortable Loudnes).

Referências:

  1. Bento, Ricardo Ferreira, et al. Tratado de Implante Coclear e Próteses Auditivas Implantáveis. 2 ed. Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações Ltda, 2021.
  2. Mens LH. Advances in Cochlear implant Telemetry:Evoked neural responses, electrical field imaging, and technical integrity. Trends Amplif. 2007; 11:143-59
  3. Waltzman Susan B., J. Thomas Roland Jr. Implante cocleares. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2016

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