ATUALIDADES SOBRE OS SISTEMAS DE CONDUÇÃO ÓSSEA

AUDIÇÃO POR CONDUÇÃO ÓSSEA
O conceito de audição por condução óssea, fenômeno através do qual uma vibração pode transmitir som, foi descrito pela primeira vez por escrito em 1500 por Girolamo Cardano (MUDRY, 2011). Dispositivos rudimentares, como uma haste, foram inicialmente utilizados como dispositivos auxiliares para pessoas com perda auditiva, fornecendo um caminho para que as vibrações cheguem ao ouvinte. Como a tecnologia avançou e o microfone de carbono foi desenvolvido no início 1900, foram criados dispositivos de condução óssea projetados para converter sons em sinais mecânicos que vibram o osso da mastóide. Os primeiros dispositivos eram mantidos no lugar com uma faixa para a cabeça ou óculos e provou ser benéfico, apesar do design pesado e ineficiente para transmissão de som. Essas primeiras investigações iniciaram o caminho para o desenvolvimento de aparelhos auditivos modernos com ancoragem óssea implantados cirurgicamente no osso temporal. Em 1977, Anders Tjellström e seus colegas na Suécia foram os primeiros a implantar um implante percutâneo, dispositivo de titânio utilizando um parafuso osteointegrado.
O conceito de osteointegração, contato direto entre osteócitos vivos e o implante de titânio, foi desenvolvido por Brånemark e inicialmente utilizado para implantes dentários. O primeiro dispositivo de audição ancorada no osso tornou-se amplamente disponível comercialmente na década de 1980 e, desde então, os pacientes com perda auditiva condutiva, perda auditiva mista e surdez unilateral (SSD) têm se beneficiado desses dispositivos (DUN et. al, 2011).


FISIOLOGIA DA CONDUÇÃO OSSÉA
Múltiplos mecanismos fisiológicos contribuem para a audição por condução óssea. Simplificando, a energia do som é transmitida de vibrações no crânio para a cóclea, que resulta na propagação de ondas ao longo da membrana basilar e estimulação da cóclea para o nervo – o mesmo ponto final da audição por via aérea (STENFELT, 2011). Há investigações em andamento para descrever completamente os mecanismos pelos quais a audição por condução óssea ocorre e a contribuições de cada caminho. Cinco caminhos principais foram bem resumidos por Stenfelt e Goode em 2005: (1) radiação sonora para o conduto auditivo externo, (2) inércia do ossículo do ouvido médio, (3) inércia dos fluidos cocleares, (4) compressão das paredes cocleares (ou compressão do ouvido interno), e (5) transmissão de pressão do líquido cefalorraquidiano como os principais contribuintes à condução óssea. A inércia dos fluidos cocleares é considerada o contribuinte mais importante.
Os aparelhos auditivos de condução óssea aproveitam os mecanismos acima, convertendo energia sonora em vibrações do crânio. Desde o trabalho inicial de Tjellström (1981) e seus colegas, numerosos dispositivos comerciais foram introduzidos, incluindo dispositivos implantados cirurgicamente e aplicados extrinsecamente. Esses dispositivos se destinam a ajudar a reabilitação auditiva para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista que são incapazes de utilizar aparelhos auditivos de condução aérea convencionais ou para pacientes com surdez unilateral.
A capacidade de usar dispositivos convencionais pode ser limitada por infecções recorrentes como otite externa crônica, intervenção cirúrgica anterior e anatomia alterada, microtia, atresia ou estenose do canal ou outras restrições anatômicas. Na surdez unilateral, dispositivos de condução óssea direcionam sinais transcranialmente para a orelha contralateral (cóclea com audição normal).
Ao escolher um dispositivo de condução óssea, muitos fatores devem ser considerados. Cada paciente tem necessidades únicas que estão relacionadas ao seu grau e tipo de deficiência
auditiva, anatomia, necessidades vocacionais ou educacionais e preferências pessoais.


DISPOSITIVOS DISPONÍVEIS ATUALMENTE
Dispositivos implantados cirurgicamente
Dispositivos de condução óssea implantados cirurgicamente convertem ondas sonoras acústicas em vibração mecânica, que é conduzida ao ouvido interno por meio do contato direto com o crânio.
Estes podem ser classificados amplamente em dispositivos percutâneos e transcutâneos com base na presença ou ausência de um abutment de penetração na pele. Os dispositivos transcutâneos podem ser classificados posteriormente em implantes ativos e passivos.
Dispositivos transcutâneos passivos têm um porção implantada do dispositivo em conexão direta com o crânio e uma parte externa separada, uma porção mantida no lugar magneticamente que impulsiona a vibração através da pele para o dispositivo. Em um sistema passivo, a vibração ocorre no nível do processador externo, e as vibrações são transmitidas transcutaneamente para o dispositivo implantado. Os dispositivos transcutâneos ativos, contêm um microfone externo e processador que envia sinais eletrônicos para um dispositivo implantado em contato direto com o crânio. Com um sistema ativo, o processador externo é estático e transmite sinais eletrônicos. A vibração ocorre no nível apenas do dispositivo implantado.


Dispositivos Percutâneos
O contato direto com o crânio oferece uma vantagem significativa para dispositivos percutâneos sobre dispositivos transcutâneos passivos. Dispositivos transcutâneos passivos dependem de vibração para entrega de sinal através da pele e estão sujeitos a atenuação de sinal de até 20 dB, especialmente em altas frequências (VERSTRAETEN et. al, 2009). A conexão direta dos dispositivos percutâneos permite a transmissão de sinal eficiente em todas as frequências sem impedância da pele e dos tecidos moles.
A inserção cirúrgica de dispositivos percutâneos é realizada sob anestesia local ou geral através de uma variedade de incisões na pele (CALON et. al, 2018). Os procedimentos de estágio único agora são utilizados de forma padronizada, exceto em situações com preocupação com má cicatrização de feridas ou baixa mineralização óssea em que uma operação de dois estágios pode ser considerada. Tradicionalmente, o processador de som é ativado e ligado no abutment três meses após a operação, mas a literatura examinou o papel da ativação precoce em uma a duas semanas, ou mesmo um dia pós-operatório sem sacrificar a estabilidade do implante (MCELVEEN et. al, 2020).
A desvantagem mais significativa dos implantes percutâneos é o potencial para efeitos adversos reações cutâneas, extrusão do dispositivo e necessidade de cirurgia de revisão. A taxa de complicações varia amplamente e parece ser influenciada pela técnica cirúrgica, experiência do cirurgião, idade do paciente e fatores do paciente que predispõem à infecção ou cicatrização de feridas. A cirurgia para a colocação de um abutment percutâneo era frequentemente realizada com enxerto de pele no passado; no entanto, o enxerto de pele não é mais realizado regularmente, o que resultou em resultados melhores com menos complicações do enxerto.
As reações cutâneas adversas continuam a ser a complicação mais comum dos sistemas percutâneos. Uma revisão sistemática de 2016, publicada por Mohamad et al. citam uma taxa de complicações cutâneas variando de 9,4 a 84%.
Os dispositivos de condução óssea percutânea atualmente disponíveis incluem o Ponto (Oticon Medical) e o Sistema Baha Connect (Cochlear). Em geral, esses dispositivos consistem em um implante osteointegrado (parafuso), abutment de penetração na pele e um processador de som externo. O implante e o abutment podem ser acoplados e implantados juntos. Os dispositivos são recomendados para pacientes com perda auditiva condutiva, mista ou perda unilateral. O grau de perda auditiva neurossensorial aceita varia dependendo da potência do processador, mas que chegam a 55dB a 65dB para limiares de via óssea.
Em pacientes com perda auditiva puramente condutiva, aqueles com um gap aéreo-ósseo de pelo menos 30 dB são mais propensos a se beneficiar de um dispositivo ancorado no osso (MYLANUS et. al, 1998). Pacientes com surdez unilateral (SSD) devem ter uma média tritonal melhor ou igual a 20 dB do nível de audição (NA) na orelha com audição normal contralateral.


Dispositivos Transcutâneos Passivos
Os sistemas transcutâneos foram projetados para evitar as preocupações estéticas e da pele (complicações associadas a dispositivos percutâneos), mas ainda emitindo a transmissão adequada do som. Nos sistemas transcutâneos, um implante de titânio é colocado diretamente no crânio da mesma maneira que os dispositivos percutâneos. Um ímã é anexado a este implante, e a pele é fechada por cima do implante, evitando um componente percutâneo.
Uma vez que a incisão foi curada e a osteointegração ocorreu, o dispositivo externo é então ativado. O dispositivo externo é retido por meio da atração do ímã interno e vibra em resposta às entradas de som. A força vibratória então passa através da pele intermediária ao tecido mole para alcançar o ímã interno e o implante permite a transmissão da vibração para o crânio.
Embora as complicações cutâneas sejam menos comuns do que as observadas com dispositivos percutâneos, a força magnética necessária para manter o dispositivo externo no lugar e transmitir efetivamente som em sistemas transcutâneos pode levar à dor e irritação da pele e tecido mole. Quando isso ocorre, a força do ímã pode ser reduzida para diminuir a quantidade de pressão aplicada à pele, e os usuários podem ser instruídos a reduzir o tempo de uso diário ou mesmo evitar o usar do dispositivo até que os sintomas melhorem. Se a quantidade de pressão aplicada é maior do que a pressão capilar do paciente, a pele pode ter sangue inadequado, suprimento e necrosando a pele (CHEN et. al, 2017). Uma revisão sistemática de Cooper et al. (2017), relatou uma taxa de 13,1% de complicações menores dos tecidos moles que se resolveram espontaneamente ou com o uso de um ímã mais fraco.
O Sistema Baha® Attract (Cochlear) é um dispositivo transcutâneo passivo, indicado para perda condutivas, mistas ou unilateral com audição contralateral normal. Enquanto os resultados mostraram uma melhoria significativa em comparação com as condições sem o dispostivo, ocorre uma atenuação devido à perda de sinal durante a transmissão através da pele e tecidos moles. Esta atenuação é mais aparente em altas frequências e podem chegar até a 25 dB em frequências de 6000 a 8000 Hz, quando comparadas a dispositivos percutâneos (DEN BETSENet. al, 2019)


Dispositivos Transcutâneos Ativos
Os dispositivos ativos de condução óssea transcutânea foram projetados para maximizar os benefícios de dispositivos transcutâneos percutâneos e passivos, evitando complicações cutâneas e atenuação do sinal do tecido mole. Dispositivos ativos têm um processador externo e transdutores implantados que são conectados por bobinas magnéticas. Os sinais são transmitidos eletricamente do dispositivo externo para o interno usando tecnologia semelhante à dos implantes cocleares. Como o dispositivo interno é responsável por gerar forças mecânicas contra o crânio, a atenuação pela pele não ocorre e a força do ímã pode ser significativamente reduzida.
Os dispositivos disponíveis incluem o Bonebridge (Medel), e o recentemente introduzido Osia® 2 (Cochlear). O Bonebridge foi introduzido pela primeira vez em 2012 com a segunda versão, o BCI602, lançado em 2019. O aparelho é indicado para pacientes com perda condutiva e mista com limiares auditivos de via osséa melhores ou iguais a 45 dB HL ou perda auditiva unilateral.
O dispositivo implantado consiste em um ímã, bobina receptora, e demodulador que processa os sons e um transdutor eletromagnético de massa flutuante (FMT) que gera vibrações mecânicas. O FMT é preso ao crânio por meio de parafusos de fixação corticais que não requerem osteointegração (SPRINZL et. al, 2016). O BCI602 requer um recesso ósseo perfurado no crânio, e é menor em tamanho do que o implante original, tornando sua colocação mais direta.
O dispositivo tem uma ponte flexível entre a bobina receptora e o transdutor para permitir maior flexibilidade na colocação quando necessário. Elevadores estão disponíveis para limitar a quantidade de escavação óssea necessária e separar o dispositivo da dura-máter subjacente ou seios da face (OH et. al, 2019). Imagens de tomografia computadorizada (TC) pré-operatórias são recomendadas. O processador externo é o processador SAMBA 2 que é mantido no lugar magneticamente com seis intensidades de ímã disponíveis. Com o processador externo removido, este dispositivo é compatível com ressonância magnética até 1,5 Tesla.
O Sistema Osia® 2 foi introduzido nos Estados Unidos em 2019 e indicado para pacientes com perda auditiva mista ou condutiva com limiares de via óssea de 55 dB HL ou melhor, e perda auditiva unilateral. O sistema usa o mesmo implante osteointegrado que os outros dispositivos da Cochlear (BIA300). Pode ser necessário polir o osso para garantir que o transdutor esteja em contato apenas com o implante e não circunde o osso, mas a perfuração de um poço ósseo não é necessária. Este dispositivo usa um transdutor piezoelétrico que sofre deformação mecânica quando uma tensão elétrica é aplicada (MYLANUS et. al, 2020). Este movimento conduz a vibração através do implante para o crânio, permitindo a audição por condução óssea. O dispositivo atual é compatível com ressonância magnética de até 1,5T, se for acima disso, o ímã implantado deve ser removido cirurgicamente antes que uma ressonância magnética possa ser realizada com segurança.

Dispositivos não implantados cirurgicamente
Aparelhos auditivos de condução óssea não cirúrgicos também estão disponíveis. Estes são fixados para o paciente por meio de uma faixa de cabeça, softband, adesivo, arco ou outro mecanismo. O dispositivo externo está em contato com a pele, vibra em resposta ao som e transmite sinais vibratórios através da pele intacta e tecidos moles até o crânio, levando à condução óssea da audição. Esses dispositivos estão sujeitos à atenuação de sinal, especialmente em altas frequências, à medida que o sinal viaja através do tecido mole (VERSTRAETEN et. al, 2009). Dependendo do mecanismo de fixação e a força necessária para manter o dispositivo no lugar, a transmissão efetiva pode ser limitada[48]. Os mesmos processadores de audição com ancoragem óssea usados no sistema transcutâneo passivo podem ser conectados a uma banda de teste. O teste pré-implantação é recomendado para pacientes, considerando a colocação de aparelho auditivo ancorado no osso para ajudar os pacientes a compreender os benefícios de tais dispositivos, qualidade de som e a utilidade de escolher um dispositivo de condução óssea.
Semelhante a dispositivos transcutâneos passivos, a atenuação de sinal, especialmente em altas frequências, é esperado (VERSTRAETEN et. al, 2009). Dispositivos percutâneos ou transcutâneos ativos é esperado ter um desempenho melhor, mas o período de teste permite que os pacientes tomem uma decisão mais informada sobre como proceder com a cirurgia e a qualidade da audição que eles podem prever no pós-operatório.
A colocação de aparelho auditivo ancorado no osso é atualmente aprovada pela FDA para crianças de cinco anos de idade ou mais. Crianças muito novas para implantação ou pacientes adultos para os quais a cirurgia é contra-indicada pode usar um dispositivo de tiara para a cabeça como para a amplificação além do ambiente de teste.
Processadores introduzidos anteriormente, incluindo Baha 5 e Ponto 3 podem ser usados externamente em uma banda suave, fita para a cabeça ou outro mecanismo de fixação. Os dois dispositivos podem ser usados quando bilateral amplificação é indicada.
Além desses dispositivos, uma opção adesiva, o ADHEAR também está disponível. Este dispositivo é ancorado com um adesivo aplicado à pele sobre o osso mastóide, que é projetado para ser usado por três a sete dias. O processador de som se conecta ao adesivo e vibra em resposta ao som, gerando transmissão de sinais através da pele e tecidos moles para o osso subjacente. Desde que é fixado por um adesivo, o desconforto induzido pela pressão não é uma limitação ao desgaste (SKARZYNSKI, 2019). O ADHEAR é indicado para pacientes com perda auditiva condutiva unilateral ou bilateral para limiares de via óssea melhor ou igual a 25 dB e para pacientes com surdez unilateral.

REFERÊNCIAS  

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